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医生会诊陷入僵局的个别治疗


来源:东莞郝医生爱心心理咨询 发布时间:2018-12-16 查看次数:
  

Ⅰ、访谈

2、医生会诊/陷入僵局的个别治疗

(福克斯女士)

 

个别治疗会谈所具有的一个根本性的困难是:治疗师的工作能力有相当大的一部分要依赖于患者的表现。特别是那些首先对患者的内在生活感兴趣的治疗师,他们更要听命于患者的合作。只有唯一的一个观察者能够直接进入患者的心理过程,进入他的体验、他的思想和他的感觉。这个高高在上的观察者就是患者自己。在个别治疗中,由于患者占据了这个享有特权的观察者的位置,患者的权力也就因此而产生了。

任何一个人在某种程度上都是可以被揣度的,如果他向其他人吐露心事的话。正是因为如此,一般来说,某个个体敞开心扉或者不敞开心扉的权力就变得更大了。如果他吐露心声,那么在他和其他人之间无法穿越的那个界限就被打破了。因为他的反应能够被别人估计出来,所以他就牺牲了他的一部分自主权。这样一来,他就把自己引渡给了别人。因为,比如说,别人可以估计出他有可能在某件事情上会遭受痛苦,于是,他们就会利用自己对这一反应的认知而真的让他受到伤害……(正如那句民间老话所说:总是敞开心扉的人,是不够明智的!)

就“敞开”/"关闭”而言,普遍存在着矛盾性,这个矛盾性也同样适用于治疗师和患者之间的关系。这种关系对患者来说始终都与冲突相关联:一方面,他必须要让治疗师能够进入他的思想和感觉,如果他想被人理解的话;另一方面,他用这样的方式放弃了自己的控制力,让自己屈服于治疗师的权力。在多数情况下,其结果都是患者的振荡:他在“敞开自己”和“关闭自己”之间进行摇摆。治疗师为“进入”患者所做的努力越多,患者就越把自己给“关闭”。有的时候,个别治疗就变成了权力斗争的竞技场。

在治疗关系中,有时会形成一种陷入僵局的交际模式——在其他的二人关系中也是一样:发展停滞不前,治疗陷入一个死胡同。在这种情况下,建议在所有的二人关系中都引入一个位于局外的第三方,这个第三方能够把注意力投在共同创造的交际模式上,而不是投在个别的心理动力上。

这里展现的是一个医生会诊的片断,来参加会谈的是一个女患者以及她的女治疗师。这个会谈可以作为一个案例,从中可以看出:在一个三人会谈里,如何能够克服那些存在于二人会谈中的困难。

患者是福克斯女士,26岁,已婚,有一个孩子(<4岁)。她目前住在一家专科医院里,接受住院的心理治疗。她的治疗师是一位35岁的女医生,和福克斯女士做定期的个别谈话,也主持小组治疗会谈,福克斯女士也参与其中。福克斯女士是因为酗酒问题以及定期发作的“暴食一呕吐”被接收进来予以治疗的。

在会诊之前的一个预备性谈话里,女治疗师介绍了她对患者的问题的看法以及自己在与患者的治疗工作中所遭遇到的困难。她认为,患者童年时期(12岁)所遭受的性侵害(至少据说是遭受过的)与患者在治疗中的表现息息相关。无论是在个别治疗中还是在小组治疗中,总是一再发生这样的情况:患者出现了她的“状况”,这就是说,她沉默不语,把目光垂下来投到地板上,让别人无法与之讲话。在这段时间(几分钟)里,女治疗师束手无策,她试着重新恢复与患者的交谈。她讲一讲,根据她自己的看法,患者此时此刻是怎么了,但这一切都是徒劳。过了一段时间以后,对话可以重新进行。女治疗师和患者都拥有这样的观点:患者在这段时间里进入了一个分裂状态,并且具有了那个12岁女孩的人格。

这个想法,即福克斯女士遭受着双重人格的痛苦,最初是从哪里来的?对此没有再去探究。不过.通过预备性会谈可以清楚地看到,女治疗师看起来主要感兴趣的是患者的心理动力,特别是她的分裂过程。至于说患者所展现出来的行为对交际的影响,则基本上被置之一旁。

因此,在下面的这段节选中,关注的焦点首先被投向了应对患者的“状况”以及对“状况”的改释上。

* —— * —— * —— * —— *

评论:在澄清背景的时候了解到:患者对在这样的一个谈话中会发生什么知之甚少,对此也少有自己的看法。她来参加会谈——据她说——是因为这是女治疗师的愿望,而她比较看重后者的意见。女治疗师肯定知道,为什么她自己把这样的一个谈话看成是有意义的。而患者本人对此却“没有概念”,不知道这里会发生什么,也不知道这一切为什么会是有好处的。

西蒙:(转向女治疗师)你认为,福克斯女士会对这个谈话有所期待吗?

女治疗师:我想,她是会有所期待的。

西蒙:嗯,那她期待什么呢?

女治疗师:在这里能够有所进展,她能够得到帮助……我感觉,福克斯女士非常投入,她特别希望,自己的情况能够好转,她也想利用这次谈话来实现她的目标。

西蒙:您同意吗?是这样的吗?她的看法对吗?

福克斯:(突然变得呆滞)有可能对。是的!虽然我自己没这么想过,但这是有可能的。

西蒙:(对女治疗师)你觉得,她对这次谈话有什么要担心的吗?我的意思是,所有能产生好作用的东西,也有可能产生坏的作用!

女治疗师:是这样的,我有个建议,这个建议是源自我对福克斯女士的事情的了解。我没有把个别谈话算进去,不过我们现在也已经认识了差不多十周了。也许她会担心,在这里会谈到一些对她来说极容易感到受伤害的事情。在这里大概会谈到一些让她感到不舒服的事情。我觉得,对于福克斯女士来说很重要的是,她能说“停!”,然后避开这些话题。我发现,在这些话题上我也有些走投无路。

西蒙:(对福克斯女士)您觉得这段描述贴切吗?

福克斯:一部分,嗯。

西蒙:对我来说非常重要的是,我们在一开始就把事情说清楚:如果我提了一个您不想回答的问题——我想到什么就问什么——如果您不想回答这些问题,或者如果我触碰到了某个您想避而不谈的话题,那么请您就告诉我!

福克斯:我试试。

西蒙:您就直接说:我不想!或者:这对我来说过于私密了!或者用其他的什么方式,好吗?只有这样您才能够对这里所发生的事情进行控制。这是您的责任!我不想您因为这里所发生的事情在事后想揍我。我愿意服从您的意愿,我是个非常顺从的人。如果您说,某个话题您不想触及,那我就尊重您的意见。

评论:在每一个心理治疗的会谈中,只要患者敞开心扉,在某种程度上这就是界限的侵犯。根据在预备性会谈中获得的信息,可以推测,福克斯女士很不情愿放弃自己的控制力,向一个外人吐露心声。正因为如此,同时也是为了避免对回答所提问题进行权力之争,在会谈的一开始就立刻把责任归到了患者的身上,她要对自己在谈话中所说的一切负责。同时,治疗师的责任就被限制了。他提问题,而且是他能想到的全部的问题,但是他不会为了保护患者而进行自我审查。患者是否要对问题做出回答,这必须由她自己来决定。所以,患者是否允许把某个话题拿来谈论,这完全要听任于患者自己的决定。她被明确地允许“拒绝开口”。因此(本来就应该是这样),患者不需要去动用什么症状,如果她不想开口的话。于是,关于沉默的另一个解释的框架就出现了:是她自己决定不说话,而不是症状的出现妨碍她说话。

福克斯:好的。

西蒙:(对女治疗师)好吧!嗯,我们假设,这次谈话进展得非常顺利,就如同你发挥最大胆的想象所能想出来的那样(不过我不认为,你会梦想着医生的会诊),我们就先这样假设一下,那么会怎么样呢?你从哪里可以发现,这是一次成功的谈话?

女治疗师:我能够心情轻松地从这里走出去;我可以感觉到,我能够预见到治疗的结束了……我知道,接下来的步骤是什么;我可以感觉很好地让福克斯女士出院,我不再感到自己很不确定,很摇摆,晃来晃去……我感到,如果福克斯女士再次陷入了她的“状况”,那么她能更好地应付……她能更好地应付,能更好地对此负起责任来,她不再那么需要我们的帮助了;我想得到一些支持,关于她或者我们应该如何来应付这件事……她能够更好地应付。

西蒙:好,那我就马上再询问一下。(转向女患者)对于您来说什么是此次谈话的好结果?

福克斯:(微笑,耸了耸肩)我不知道。

西蒙:我们假设,您可以许愿。有时候会有许愿机,我们假设,这里有一个大大的许愿机,您可以说:“我想要这个,我想要那个!”

福克斯:哦……(沉默补…我,当我从医院回到家的时候,我大概会更好地理解我自己,或者我可以在……我能够带着更好的感觉回家,比我昨天晚上离开医院时的感觉要好。我不知道

西蒙:如果您有更好的感觉,当您从医院离开的时候,就是说:如果所有的一切都进展顺利,是不是会产生一些从外部就能看得到的结果?比如说,从您的所作所为上?您会做一些与从前不一样的事情吗?

评论:这是一个在行为层面上具体化的尝试。对于一次成功的谈话来说,什么才是——这特别重要——能够被其他人观察得到的差异特征呢?在这个问题里,包含着对与采访者的关系进行明确定义的要求.即关系的确定。如果患者给出了此类特征.那么这些特征就是“客观的”,即涉及几个人的,可以用来检验一下,目标是否已经达到。于是,评价这次谈话是否在朝着目的地的方向前进,这就不再由福克斯女士来随意决定。会谈是否成功,这要看患者的行为,而不是看患者的感觉和想法,因此她就失去了作为一个拥有特权的、高高在上的观察者的地位。

福克斯:当然了!

西蒙:比如说是什么?

福克斯:我会享受生活!

评论:这是一个不太具体的回答,也就是说,患者并没有描述出有显著特征的行为。她是否在“享受生活”,这只能由她自己来决定。

西蒙:为了能够“享受生活”,什么是必要的呢?

评论:这个追问可以被理解成是促使事态升级的一个步骤:患者对确定关系的要求给予了偏离的回答,治疗师再一次要求她进行确定……

福克斯:(目光呆滞地投向地板,沉默不语;很显然她又进入了她的“状况”)

西蒙:我想把这个问题再换个方式问一下,也许它能更容易回答一些。我们假设,我们实现了目标,嗯,您以某种方式回家,您有不一样的感觉,您在享受生活。谁会觉得这不同寻常?谁会第一个觉得这不同寻常?

福克斯:(没有反应,根本搞不清楚,她是听见了问题还是没听见,她目光呆滞地盯着地板,沉默不语)

西蒙:(过了几分钟)或者根本没有人会这么觉得?

福克斯:(“状况”没有改变,沉默了几分钟)

评论:在这里,患者的权力可以被有形地察觉到和感受到,事实上,是她在决定该谈论哪些话题。通过她的沉默,她给和她一起坐在房间里的人施加了巨大的压力——无论她是有意识还是无意识。不管通过什么方式都要把她从这种沉默中拉出来,这种行动的冲动很难抵挡得住。在个别治疗会谈的框架下,对于治疗师来说,只存在着很少的选择:他要么进入一个消极的角色中,也保持沉默,要么就试着积极地把患者从沉默中拉出来。这两种模式对患者来说都有可能非常熟悉了,没有什么新。此次的三人会谈却带来了一个新的可能性:可以谈论患者。

西蒙:(对女治疗师)我做错了什么吗?为什么她现在不回答我?你怎么看?

女治疗师:我的想象是:你大概问了一些她不想回答的问题。我的想象……

西蒙:……

女治疗师:您在听我们吗?福克斯女士?

福克斯:(把手放在紧闭的眼睛前,沉默不语)

西蒙:她为什么不听我们?

女治疗师:她关闭了……

西蒙:但是耳朵却是很难被关闭的。眼睛可以被挡上,也许……(对治疗师)嗯,这种情况,即她不想回答某个问题或者想缩退在后面,你在和福克斯女士的治疗工作中已经熟悉了吧?

女治疗师:是的!

西蒙:她更愿意表现出这个思考的样子吗?

评论:患者的沉默并没有被定义为是一种神秘莫测的或者病理学的“状况”,而完全是日常生活中的事情:思考。表现出思考的样子是对难以回答的问题的一种恰当的反应。

女治疗师:对,在个别治疗以及小组治疗中都是如此。

西蒙:哦,在小组中也这样?!她这么做一般都是在什么样的情况下?是谈到某些特定的话题吗?还是其他人做了什么?

评论:女治疗师在这里被当作是一个局外的观察者,目的是为了能把患者的这种行为归入到特定的情况之下以及互动和交际的模式之中。

女治疗师:我并没有看出来有什么特殊的话题。

西蒙:你觉得这是突然发生的?

女治疗师:对!

西蒙:你能确保吗?

女治疗师:不,我不能。我也不能引发它。

西蒙:是怎么样的呢?当她被要求回答问题的时候……或者表明立场的时候……或者,是怎么样的呢?

女治疗师:两种情况都有可能发生。

西蒙:这是随着你们治疗的进展才出现的吗?

女治疗师:不,从一开始就这样了。

西蒙:从一开始就这样……当她表现出这个思考的样子的时候,其他人一般情况下会怎么对待她?

女治疗师:你指的是其他的患者还是护士?

西蒙:所有人:患者,护士,你。

女治疗师:我会试着问她,她在里,处于哪里,在想什么,她的内心在哪里,她是否还在这里

西蒙:这就是说,你试着用某种方式走进她的内心,去理解在她那里发生了什么?

女治疗师:正是!

西蒙:啊。这个策略成功吗?

女治疗师:在某些阶段我觉得这是有帮助的,因为我又能联系上她了。在某些阶段我也想,我们离开了现实、此处、此时。

西蒙:嗯,你们两个一起在某种程度上……

女治疗师:……漂移。

西蒙:如果你试着评价一下这个策略:100%是最好的、最正确的策略,0%是最差的,那么你会怎么评价自己为应付这种情况所做出的努力?

评论:化是快速获取信息的一种办法,可以搞清楚差别在哪里。

女治疗师:50%到60%。

西蒙:是指成功的50%到60%吗?

女治疗师:是指成功的50%到60%。

西蒙:你曾经观察过,其他人,其他患者比如说在这种情况下是如何对待她的吗?

女治疗师:没有。

西蒙:根据你的想象或者你知道,她在家里也这样吗?

女治疗师:就我知道的情况看,这件事情还没那么久,只是几个星期以来才这样的。

西蒙:你认为,在治疗前就这样了,还是在治疗期间才出现的?

女治疗师:我认为,在治疗前就这样了。

西蒙:(对福克斯女士)您想发表评论吗?在这种情况下……当您表现出思考的样子时,什么是有所帮助的?其他人应该走近您吗?什么对您是有用的?

福克斯:(耸了耸肩)

西蒙:您耸了耸肩。这就是说,您……您曾经有过这方面的经验了……在这种情况下,什么是让您感到最不舒服的?是有人攻击您,说“现在说话!”吗?还是任凭您这个样子……让您坐着,然后等您自己重新开口说话呢?什么对您来说是最有用的?什么是最没用的?您怎么评价?

评论:这是个尝试,要和患者一起对她的行为的影响以及她的互动伙伴的行为的影响进行评论,即进行元交际。她虽然没有用语言来回答,但是却通过身体姿势传递出信号,她是在听着谈话,她就在“那里”。(除此之外她还能在哪儿呢?)

福克斯:(耸了耸肩,沉默不语)

西蒙:我应该如何理解您现在的耸肩呢?您是不能回答还是不愿意回答?(对女治疗师)你怎么认为?

女治疗师:根据我的想象:是不愿意。

西蒙:不愿意?

女治疗师:我现在不知道:确实是这样的,还是这只是我的想象。

西蒙:哦,哦。一开始的时候确实只有想象,没人能够确切地知道。她现在希望从我这里得到什么呢?你是怎么认为的?我应该任凭她这么坐着,还是应该试着撬开她的嘴?

评论:在这里女治疗师所起的作用是,从外部的视角来看一看西蒙与患者之间的关系。

女治疗师:我无法回答。我只是发现,我的紧张程度在加剧,我变得很不安,我想,我现在应该

西蒙:嗯,我们就停留在这里。你了解这种情况,我们就利用这一点。你了解这种情况,当你在进行二人谈话的时候,你一般会怎么样?

女治疗师:就像现在这样。我感到有压力,我变得紧张,我想,我怎么也要把她给拉出来,让她和我交流。我有这样的需求,我要和她交流。

西蒙:这就是说,你承担了让谈话继续下去的责任?

女治疗师:对,正是!无论是在小组中还是在个别谈话中。

西蒙:这就是说,你会强烈地专注于她?

女治疗师:在个别谈话中要比在小组中更专注,在小组中不怎么专注。我让她就这样,只是问一问她怎么了。然后……我也会给出一些反馈,我说:那好吧,然后我就又随她去。

西蒙:小组里的其他人怎么做?

女治疗师:我感觉,其他人也顺其自然。在个别谈话中我就会干预。

西蒙:我们再在小组中停留一会儿。她在小组中什么时候会重新开口说话?

女治疗师:她根本就不再开口说话了。不过尽管如此,她还在那里,重新盯着其他人看。

评论:因此,在不积极地去拉她的情况下,还是存在着把她从“状况”中拉出来的办法……

西蒙:这在时间上持续多久?

女治疗师:这我很难说。差不多十分钟,就这样。

西蒙:然后她会重新说话吗?

女治疗师:嗯,也有这种情况,当她感到有兴趣了,她也会给个反馈。不过这是近来才出现的情况。一开始的时候,在个别治疗中,在小组治疗中也一样,当其他人给出反馈的时候,她根本就很难再开口说话,坐在房间里对她来说很困难。这对她来说很困难……

西蒙:小组里的其他人是怎么想她的?其他人是怎么想她的?

女治疗师:我觉得,更多的是同情和担忧……他们也会询问。我还记得在上个星期的小组会谈里,根据我的感觉,福克斯女士谈得非常多。她讲了很多事情,非常积极,这在以前的时间里从来没有过。当时她只是含糊地在说,拐弯抹角地讲,我们也跟着绕圈子,整个小组都很感兴趣,都想帮她,不过后来注意力就转移了。我们当时把话题兜来兜去的,不过她开口说话了。

西蒙:当她就像现在这样坐着的时候,你觉得,其他人会有负罪感吗?其他人感觉到自己被邀请去做些什么吗?

评论:众所周知,没有作为是不可能的。如果在其他人在场的情况下这么做,那么与此相连的,就是在向其他人提供个关系,邀请他们,让他们得到某种感觉,对他们提出行动的要求。问题是:哪些……?

女治疗师:嗯,我是这么认为的。

西蒙:这是不是就是说,至少,从关系到其他患者这一点上看,这是促使其他人积极行动的一个好的策略?不论她想这样还是不想这样?

女治疗师:无论她想这样还是不想这样,对!

评论:不把意图归到患者身上去,看起来这对女治疗师来说很重要。

西蒙:嗯,我现在不想硬是说,她想这样。这必须还要再看一看。不过这无论如何都是一个好的办法,催促别人并且说:“现在来关心我吧!”

女治疗师:有可能有这种作用,是的!根据我现在的想象,如果她在听我们的谈话,那她最想做的就是跳起来跑出去,就像她在一开始的时候曾经做过的那样。嗯,这是我的想象。

福克斯:(微笑)

女治疗师:她会想:“他们在这里谈论我的那些东西,都是无稽之谈!我几乎要受不了了!”我觉得,坐在这里,这对她来说是很困难的,她最希望能够跑出去,然后把门关上。

西蒙:她更愿意她不在场的时候我们谈论她吗?根据那句老话:“我不想听你们谈论我”?

女治疗师:(怀疑地把头斜来斜去)嗯,嗯……

西蒙:当我小的时候,我时常躲在沙发后面,想听一听人们是怎么谈论我的。要是他们知道我也在场,那我会感到非常尴尬。但是另一方面,听听其他人都说了些什么,这对我来说也非常刺激。如果不去听一听别人是怎么讲他的,那他怎么能知道自己是谁呢?你觉得,福克斯女士是更愿意知道别人是如何说她的,还是更不愿意呢……?

女治疗师:我觉得,这种情况确实很类似,她有些愿意,也有些不愿意。

西蒙:这就是说,她现在在某种程度上就是坐在沙发后面,只是我们这里没有沙发。对于精神科医生来说,没有沙发不太寻常……在你那儿(对女治疗师),这引发了类似的事情吗:你感觉到,你必须行动起来,你必须做很多事情?

女治疗师:对,正是!

西蒙:这就是说,在你们两人的交往中分工明确:一个人做所有的事情,另一个人就等着。她让你干活。

女治疗师:在第一个月的时候是这样的,她什么都不说。不过现在……

西蒙:对!不过你也因此得到了报酬。这挺好的……

女治疗师:是挺好的,这是我的工作。我就是什么都不说,他们也得付给我报酬!我也可以沉默不语。我还是能够拿到我的钱,是的!不过在最近的几次个别会谈中,我已经感受到,情况变得好些了,她能更快地开始交流,我们也能一起对话,她也有了主动性。

西蒙:嗯,嗯。

女治疗师:我有这样的感觉,她在你这里的这个新的场合中重新又退回到了开始的阶段。

西蒙:此外我当然也是个相当令人望而生畏的人,我承认这一点……

女治疗师:也许这是因为,你是个男人!

西蒙:(对福克斯女士)我们现在在谈论您,她的看法对吗?您是最想跑出去然后“砰”地把门关上吗?您感到不舒服吗?对还是不对?

福克斯:对!

西蒙:您感到不舒服。嗯,我能理解,这是个令人不舒服的场合。一般情况下,如果大家谈论某个人,那他是不在场的。

福克斯:(摇头)对。

西蒙:不是这样的?是这样的?

福克斯:(在长时间的沉默之后振作起来)我有很大的困难。我在左右摇摆。

西蒙:有困难,这没关系。我们能在解决困难方面给您一些帮助吗?还是您更愿意,我们就这样谈论您,而您专心听?对我来说这也没问题。您可以自由选择。您完全可以按照您的意愿做。

福克斯:不,我想跟着一起谈。

评论:至此,患者重新加入到了谈话当中。她也回答了在开始的时候提出的那个问题,即从哪里可以看出来,此次谈话是成功的。从这个问题又转到了关于原生家庭的话题,她的原生家庭“完美,但是不好”。此外还谈到了她与酗酒的父亲的关系,以及她与非常讲究整洁的母亲的关系。最后话题落在了她的至少双重人格上面,即“孩子”和“成人”,它们互无关联地同时存在着,并且轮流登场。不过这是另外的一个故事了……

* —— * —— * —— * —— *

据女治疗师在日后的一次谈话中讲述,患者的“状况”在进一步的住院治疗中不再发挥着核心的作用。与此相应,治疗工作的重点也转到了患者与她先生的关系上,最终她的先生也被纳人到了治疗中来。

(结束)

 

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